Wniosek

o przyznanie świadczeń pomocy materialnej dla ucznia o charakterze socjalnym
w roku szkolnym ...............................................

I. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka* ubiegającego się o przyznanie pomocy materialnej
Imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka*
Data urodzenia ucznia
Adres zamieszkania ucznia	Numer telefonu
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów*
II. Informacja o szkole/kolegium/ośrodku*, w której uczeń/słuchacz/wychowanek* pobiera naukę
Pełna nazwa szkoły/kolegium/ośrodka*
Adres szkoły/kolegium/ośrodka*
III. Proszę o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (właściwe zaznaczyć znakiem X): □ stypendium szkolnego □ zasiłku szkolnego dla ….......................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko ucznia) Wniosek o przyznanie pomocy motywuję trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie. Ponadto w rodzinie występują (właściwe zaznaczyć znakiem X): □ bezrobocie, □ niepełnosprawność, □ ciężka lub długotrwała choroba, □ wielodzietność, □ brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, □ alkoholizm lub narkomania, □ rodzina niepełna, □ zdarzenie losowe – (jakie?) …....................................................................................................................... Szczegółowe uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy ze wskazaniem przyczyn trudnej sytuacji …....................................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................
Proszę o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* w formie (odpowiednią kratkę przy formie pomocy zaznaczyć znakiem X): □ całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, - zajęcia dydaktyczne, które powinny być opłacane ze stypendium/zasiłku* (proszę podać jakie) ….......................................................................................................................................................................... prowadzone przez ….............................................................................................................................................. □ pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników (jakiej?) ….......................................................................................................................................................................... □ całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza Lublinem (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów).
IV. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że rodzina moja składa się z .............. osób, wymienionych w tabeli, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody (ustalone zgodnie art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej – Dz.U. z 2017.1769. ze zmianami) albo brak dochodów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (lub w miesiącu składania wniosku w przypadku utraty dochodów) określają załączone do wniosku dokumenty.
Lp.	Nazwisko i imię członka rodziny	Stopień pokrewieństwa	Miesięczny dochód netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Średni miesięczny dochód w rodzinie Wypełnia szkoła/ośrodek/studium/WOiW**
Średni miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie Wypełnia szkoła/ośrodek/studium/WOiW**
V. Informacja o innych otrzymywanych przez ucznia w .......... r. stypendiach o charakterze socjalnym (jeżeli uczeń otrzymuje takie stypendium ze środków publicznych należy wskazać rodzaj stypendium, przez kogo i w jakiej wysokości jest wypłacane; jeżeli nie – proszę wpisać „nie dotyczy”) ….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Oświadczenia: Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania organu przyznającego stypendium o zmianie sytuacji materialnej rodziny oraz ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego; Do wniosku dołączam: *** 1) zaświadczenia/oświadczenia* dotyczące wszystkich pełnoletnich osób w rodzinie o wysokości osiąganych dochodów, 2) zaświadczenie/oświadczenie* o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3) inne dokumenty ….......................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................... (jeżeli są składane należy określić jakie i ich liczbę)
Lublin, dnia ........................................................ ............................................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić ** Wydział Oświaty i Wychowania wypełnia rubryki koloru szarego w przypadku wniosków uczniów szkół prowadzonych przez podmioty inne niż Miasto Lublin *** składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia klauzuli o treści, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy z 7.09 1991 r. o systemie oświaty, tj. „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka przez administratora danych w celu realizacji wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej. Dane osobowe moje i mojego dziecka podaję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą (art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016 r. Nr 119, s.1).

Zapoznałam/em się z treścią Klauzuli informacyjnej dotyczącej ochrony danych osobowych, dostępnej na stronie internetowej Urzędu Miasta Lublin: https://lublin.eu/mieszkancy/edukacja/dla-ucznia/stypendia-szkolne/, w tym
z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują w związku
z przetwarzaniem danych osobowych.

……………………………………………………………	………………………………………………………………..
Lublin, data	Podpis osoby upoważnionej